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两会之声(二十一):全国政协委员吴明: 分级诊疗关键要激发医院控制成本的动力
发布日期:2017-03-13 浏览次数: 字号:[ ]

  能否构建起科学合理的分级诊疗体系已经成为关系新医改成败的一件大事。国务院总理李克强在今年的《政府工作报告》中承诺,2017年,分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。

  全国政协委员、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授、国务院医改领导小组专家委员会委员吴明在接受第一财经专访时建议,尽快通过建机制激发公立医院控制成本的动力,将公立医院的运行模式从“规模和收入最大化”转为“成本最小化”。

  吴明表示,今年初发布的《“十三五”卫生与健康规划》表明,经过这么多年探索,医改面临的问题和改革路径已经非常清楚,关键是要落实,而落实医改政策的关键就是“三医联动”和“上下联动”,需要各部门相互配合打出“组合拳”。

  第一财经:分级诊疗一直是医改政策中的一大重点,这些年来政府也出台很多政策来构建分级诊疗体系,但大部分患者依然选择去大医院就诊,出现这种状况的原因是什么?

  吴明:刘延东副总理在全国卫生与健康大会总结讲话中指出,分级诊疗可以起到“一子落下,满盘皆活”的作用,事关医改成败。现在分级诊疗面临的突出问题首先是基层医生没有看病的积极性。

  过去基层医疗机构实行“收支两条线”政策有平均主义的倾向,虽然也有绩效考核,但考核效果不明显。基层医生缺乏看病的积极性,甚至推诿病人。政府出钱培训基层医生,大医院医生也去基层指导,但医学需要实践,光念书是念不出好医生的。因此,实现分级诊疗首先要建机制来调动基层医生看病的积极性,同步地提高基层医生的服务能力,实现分级诊疗中基层“愿意接”、且“接得住”。

  第一财经:今年的《政府工作报告》中提到,全面启动多种形式的医疗联合体建设试点,建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制。我们也了解到,很多三甲医院对建立医联体也有很大的热情,医联体在构建分级诊疗体系中能发挥什么作用?

  吴明:医联体必须建立在深化公立医院改革的前提下才能真正发挥作用。现在公立医院的运行模式仍然依靠做大规模来做大收入,很多三甲医院还在和基层医疗机构竞争病人,如果医院的这种运行模式不改,上下协作机制就建立不起来,医联体的作用难以发挥,甚至变为大医院去社区占地盘。

  防止这种情况出现的关键是通过建机制来促使医院控制成本。比如安徽的县域医联体是新农合资金按人头付费,结余由县、乡、村三级医疗机构按比例分配,各级医疗机构必须联手控制成本才能够形成结余。

  该政策一出改变了既往县医院与基层竞争患者的情况,县医院主动培训基层医生,甚至有的县医院还给乡镇卫生院买设备,通过提高乡、村医生的服务能力使患者留在基层,以达到控制成本、降低医疗费用的目的,同时通过收入分配让基层有多提供服务的积极性。这样建立起的医联体才能形成真正的利益共同体、责任共同体和发展共同体,变无序竞争为有序协同。

  第一财经:公立医院的运行模式应该如何改革?在《“十三五”卫生健康规划》中也提出,完善不同级别医疗机构的医保差异化支付和价格政策,分级付费能否起到引导患者就诊的作用?

  吴明:当前迫切要做的是要通过建立一套机制把公立医院的运行模式从“规模和收入最大化”转变为“成本最小化”,在保证质量的前提下,通过成本控制获利,而非依靠“做大蛋糕”获利。

  仅靠不同级别医疗机构医保报销差别化引导患者到基层医疗就诊所起到的作用有限,因为看病不像买东西,患者不会仅图便宜就去基层看病。医保在分级诊疗中起到的主要作用是通过医保支付方式改革激发医院控制成本的动力。

  通过支付方式改革,医院有动力压低药品耗材采购价格、减少过度提供服务,医院为了降低成本也有动力下转病人。对于普通病可以采用不同级别医疗机构同病同支付标准,甚至基层支付标准更高,让大医院治疗普通病感到不划算,激励大医院诊治疑难重症病人。因此,支付方式改革有助于解决药品耗材价格虚高问题,并成为推动价格形成机制改革、分级诊疗的重要措施。

  第一财经:您认为现在医保支付方式改革上的难点什么?

  吴明:按照政策要求,应采用以病种付费为主的混合型医保支付方式,同步实施临床路径。现在的难点之一是政府相关部门在病种付费上没有完全达成共识,一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度大,一直推进不力。难点之二是DRGs(疾病诊断相关分类)可以使病种付费改革一步到位,但却是病种付费中难度最大的,因为在技术上要求较高,如要求统一疾病编码、规范病案首页、按照成本分组等,很多地区一时做不到。

  如果不能一步到位,可采用先易后难、先简单后复杂的方法。国务院《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验若干意见》中给出了相关地区的做法。如河南宜阳县、息县采取ABC路径的方法,涵盖了该病种临床中的各种状态,医生能够根据实际情况进行诊疗,解决了临床路径的“硬性”规定与医疗服务弹性之间矛盾导致出径率高的问题,有利于保证医疗质量和医学技术发展,也有利于规范医生行为、控制成本。在此基础上可以逐步细化病种分组,最终实现DRGs。

  (统战部摘自第一财经  2017年3月11日)




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