按照中央医改实施的时间表，医改近三年重点任务将在今年基本完成，并为下一步深化改革奠定基础。
国家医改方案已经公布实施了两年多，各项医改试点工作也已开展有些时日。现在最让人关心的是这些试点取得了怎样的成效，并能为医改的进一步展开提供怎样的借鉴。
从中央今年在医改方面的工作安排上看，我国将基本实现全民医保，基本药物制度也将在实现基层全面覆盖。从根本上缓解“看病难、看病贵”的问题，公立医院改革仍然是重点和难点。然而让人有些疑虑的是，卫生部至今没有公布16个试点城市的公立医院改革方案。
吴明正在为评价这16个试点城市的改革开展基线调查。在接受本报记者专访时，吴明多次提到公立医院的改革“太复杂”，每个城市的情况都不一样，改革需要一个较长的过程。
《21世纪》：2011年，是三年医改“收官”之年。您怎么分析医改几项基本内容的推进状况？哪些难点还没有破局？
吴明：城镇居民医保和新农合改革的进展比较突出，效果也比较明显。主要的原因是政府的投入力度加大，保障水平明显提高，确实减轻了百姓就医的经济负担。
基本公共卫生逐步均等化是医改中的一个亮点。首先，中央政府在文件中明确了2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，今年的补偿标准还将提高到25元。这是近30年来首次在中央政府出台的政策中明确了政府在基本公共卫生服务的筹资责任。这改变了过去基层几乎无偿的提供基本公共卫生服务的状况。基层卫生人员提供公共卫生服务的积极性提高，基本公共卫生服务的范围也有所扩大。第二，推进均等化的主要目标就是全体城乡居民不论性别、年龄、种族、居住地、收入、职业，都能平等的获得基本公共卫生服务，即每个公民享有基本公共卫生服务的权利相同。
但现在各地工作进展不同，差距还是比较明显的。这不仅仅是地方财力差距的问题，地方政府的管理水平、服务提供能力等都存在着差距，影响着“均等化”目标的实现。如何建立有效的绩效考核和监督机制是当前需要解决的关键问题。
基本药物制度方面，推进速度比较快。但在实施过程中也面临着挑战。一是社区卫生服务中心和乡镇卫生院可提供的药物品种减少，这对老百姓就医选择有一定影响。本来在基层卫生机构应用的药物已有五百多种，但现在只有两三百种了，老百姓的部分需求得不到满足，可能会有一部分患者不得不到医院就医。再一个是基层卫生机构的补偿问题。基本药物零差价销售以后，一些地区的政府补偿没有到位，对基层卫生机构的经济收益影响较大，医务人员的积极性受到一定影响。
公立医院改革，现在各试点地区的进展不同，改革的重点和方法也有所不同。尽管各项改革正在稳步推进，但还有很多需要研究的问题。公立医院改革的影响因素比较复杂，不能操之过急。
《21世纪》：但国家的医改方案中设计了医改三年的时间表，公立医院改革能在预计的时间中取得怎样的成效？
吴明：这个时间表并不意味着三年就会发生“天翻地覆”的变化，指着三年就有很大变化那是不太现实的。中央去年2月份出台公立医院改革试点指导意见后，各试点城市要制定相应的改革实施方案，需要进行调查、研究和相关部门之间的充分沟通和协调，还需要改革的宣传和动员等，这都需要一定的时间。算下来，这三年中真正实施公立医院改革的时间也就是1年多。现在只要大家有改革的意识、各项工作能往前推进一步，我觉得就挺好。
另外，在地方上也并不是医改方案出台后才开始进行改革的。我们去调查，很多地方从几年前就已经开始改了，可能医改方案也吸收了一些地方的经验。比如某城市的公立医院改制，两年前就开始设计，到去年年底才开始实施。再比如引入社会资本办医，政府、医院需要较长的时间寻求合适的社会资本。医院内部管理改革相对容易一些，但体制、机制方面的改革难度较大。因为公立医院改革不只是卫生部门，还涉及到发改、财政、社保、药监等多个政府部门以及医保、医疗、药品、人力等多个系统。公立医院改革是一个系统工程，尤其是体制、机制方面的改革，不可能三年就能够见到明显成效。
《21世纪》：在公立医院体制改革中，有观点认为管办分开是改革的关键环节。您怎么看？
吴明：管办分开就是政府举办医院和监管医院的职能分开。但到底最终由哪个政府部门履行政府举办公立医院的职能目前还存在争论，在实践中也有不同的做法。一些地方设立了专门的管理机构来履行政府举办公立医院的职能，但有的在国有资产管理局下，有的在卫生局下，有的独立于各个政府职能部门。
从理论上讲，政府部门不能既当裁判员又当运动员，所以强调要管办分开。我认为管办分开首先是“管”与“办”在职能上的分开，即有专门的管理机构履行政府举办公立医院的职能。但“办”的职能由哪个政府职能部门来履行，需要考虑中国的国情。
在我国缺乏在不同政府部门之间有效沟通、协调及合作的机制，此外，只“治事”、管不了人（院长），监管效果会大打折扣，这也是中国的现实。如果管、办职能分属不同政府部门是否会出现新的部门间扯皮、协调困难、政府管理力量内耗的问题？卫生部门作为监管者不仅要依法在医疗质量、安全、服务、财务管理等方面对医院实施监管，也要从有利于维护、改善居民健康的社会角度对政府举办职能进行监管，如果管、办职能分属不同政府部门卫生部门能否实现依法监管？效果是否会大打折扣？这些都是需要考虑和研究的现实问题。
《21世纪》：公立医院改革涉及一系列改革，包括管理体制、补偿机制、运行机制。现在看来，管理体制改革阻力较大，地方更倾向从运行机制入手（如医院提高效率、临床路径管理、财务风险控制等）您怎么看？如果管理体制依旧，只从这些方面零敲碎打的改，是否意味着公立医院改革是长期命题？
我觉得公立医院改革根本上讲上还是在管理体制和治理机制方面的改革，它直接影响到医院的补偿机制和运行机制等其他方面的改革。如果根本上的问题没有解决，政府责任不到位，补偿机制和运行机制改革也都会受到影响。
管理体制改革主要是要理顺政府和医院的关系、政府之间的关系。现在的问题是所有者缺位。首先需要明确政府和医院管理者之间的责任和权力。除了对公立医院进行监管外，政府作为公立医院的“所有者”，应该参与公立医院的重大发展决策。但目前政府职能没有到位，很大程度上放弃了“所有者”的权力，对于医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态，但却在不同程度上干预医院具体的经营管理。也就是说，政府对公立医院在行政上是“超强”控制，而在产权上是“超弱”控制。医院院长当然会出于医院的利益去决策，而非从社会的角度去考虑。所以政府和医院之间的责任和权力是呈扭曲状态的。再一个就是前面提到的，要明确由哪个政府部门代表政府行使所有者职能。
如果理顺了管理体制的问题，接下来就是治理机制问题。究竟选择什么样的治理结构，是预算管理模式，还是直接委托代理，或是成立理事会、医院管理局等方式，都是可以探讨的，是公立医院改革试点所要解决的关键问题。
《21世纪》：医改方案已经出台两年多了，这些问题的改革上还没有取得进展吗？是医改方案没有写清楚？
吴明：无论是在宏观层面还是在微观层面，目前公立医院改革在各个方面都取得了阶段性的进展，只是不同试点地区的改革进展不同。因为公立医院改革是试点，涉及的城市和医院不多，而社会对此项改革的预期又较高，再加上在一些试点地区改革涉及的范围比较小，有的进展不如预期的大，所以可能会有改革进展不大的感觉。
之所以试点，是因为影响因素多而复杂，涉及各个政府相关部门之间的协调和各方的关系和利益。国外可能在这方面有一些成熟的模式和做法，可以借鉴，但我们不能照搬国外的经验。因为国情不同，任何模式和方法的使用都需要一定的条件，如果缺少了这些条件，这些经验到了中国不一定有效。公立医院改革没有现成的经验可以照搬，也没有成熟的模式可以模仿，因而可能一些改革的模式、路径和方法不是很清楚，需要通过试点探索出公立医院改革的路径、条件、配套政策等。所以，中央层面的改革方案可能更多的是原则性和方向性的内容，有些不一定很具体，也很难具体，同时也给地方留出探索的空间。
再有公立医院改革要考虑如何调动医务人员的积极性。我觉得还是要关注这个群体，但这次改革中在这方面考虑的不多。目前相当比例的医务人员对医改的积极性并不是很高，即使参与改革也是被动的，甚至是观望或不参与。如果医务人员参与改革的积极性不高，医改能否实现既定目标就存在疑问。当然，关注医生并不一定只是医生的收入问题，更关键的是考虑如何去改善医生的执业环境，减轻他们在工作上和来自于社会上的压力。医生的工作很辛苦、风险很高，但同时又备受质疑，病人不相信医生，医患关系不和谐，受到影响的不仅是医生，最终也会影响到患者的利益。这也是改革中急需解决的问题。
《21世纪》：面对这么复杂的公立医院改革形势，在您看来，下一步的工作应该如何着手？
吴明：今年还是试点。作为近三年5项重点任务之一，公立医院改革试点，就是通过“试”对改革路径和方法的可行性进行探索。一是寻求实现改革目标需要采用哪些模式、路径和方法等，二是看一看哪些路走的通、哪些路走不通，哪些模式和方法有利于改革目标的实现，受到哪些因素的影响，如果存在问题是什么原因造成的，实现改革目标需要什么样的条件，这些条件是否具备，如何创造条件等等。不是要求所有的试点都“成功”，哪怕出现了问题，也是有价值的。
实际上公立医院改革既没有一个起点，也没有一个终点。在公立医院运行和发展过程中会不断出现很多新问题、新挑战，改革就是要不断的解决这些问题，使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、合理的医疗服务。将公立医院改革作为三年的重点任务之一应该是起到了一个提高认识、转变观念、探索方法、加快推进改革的目的。
（统战部摘自21世纪经济报道 2011年3月10日）
