公立医院改革备受关注，就在全国两会召开前后，卫生部组织专家对17个公立医院改革试点城市开展调查。
作为此次改革试点评估的总协调人，全国政协委员、北大医学部主任助理吴明认为，目前的医改，包括公立医院改革，存在急于求成的倾向。
“医改，尤其是公立医院改革十分复杂，需要多个部门、多个系统统筹协调推进，很难一蹴而就。”吴明强调，未来的医改仍需上下结合，尤其是公立医院改革，需要通过地方探索，寻求解决问题的路径和方法，在此基础上不断完善政策和方案设计，并通过高层协调和推动。
寄望在短期内有个“顶层设计”确定统一路径恐怕不切实际。
体制机制改革进展相对滞后
《21世纪》：对三年医改重点工作你有什么整体的评价？
吴明：三年医改5项重点任务，每项都有不同程度的进展。像医保、基本公共卫生以及体系建设等方面的成效比较明显。这几项改革政府的投入逐年增高，对公众而言，感受会比较明显，因为保障水平提高、公共卫生项目增加、基层和农村卫生机构设施条件改善，这些都是可以直接感受得到的。
基本药物制度推进得也比较快，现在已经覆盖了政府办的基层卫生机构。这项改革降低了药价，零差率销售也在一定程度上规范了医务人员的行为。不过，回扣现象是否就此杜绝，还不敢下结论。另外，由于配套措施跟不上，激励不足，部分地区基层医务人员积极性出现下降，致使部分患者回流大医院。这可能是未来需要解决的问题。
还有一项改革内容就是加强医疗服务提供的薄弱环节。例如，过去医院考虑到经济利益有选择地提供服务，儿科、精神科等服务偏薄弱，基层和农村服务提供能力不强等，这些在改革中都得到了一定程度的加强。
公立医院改革目前只是在一些城市试点，涉及的范围较小，公众不一定能感受到。此外，体制机制方面的改革也有不同程度的推进，但总体看相对滞后。
《21世纪》：体制、机制的改革其实也是公众普遍关心的问题。体制、机制改革进展缓慢的原因是什么？
吴明：我还是要强调，公立医院改革涉及多个部门、多个系统，影响因素很复杂，尤其是体制、机制改革不可能一蹴而就，实现改革目标需要较长的时间。
一是公立医院的改革涉及的部门非常多，发改委管医疗服务价格和医院建设，财政部管医院投入和事业单位资产，人社部管医保支付和在编人员工资和绩效考核，还有组织部门和编办管医院院长的任命和人员编制。改革需要各部门协调一致。
二是各项改革措施也要相互配套，同步推进。比如目前支付方式改革在一些地区推进的效果不是很好，除了监督不到位影响政策落实的因素外，主要是因为单一地推进支付方式改革，而临床路径、医疗质量管理及医疗机构内部分配制度改革等配套措施没有跟上，要么医疗质量受影响，要么医院和医生缺乏积极性，并采取措施规避改革。因此，改革必须是多项措施综合配套推进，即支付方式改革，与实施临床路径、医疗服务质量监管等同步推进，并通过支付方式改革建立有效的激励和约束机制，调动医生积极性的同时，也规范医生的行为。
先“试”再“顶层设计”
《21世纪》：如果国家明确改革的路径，是不是就可以有效的敦促各部门协调一致？
吴明：这个也不大切合实际。我们国家毕竟地域差异很大，各地发展水平很不均衡，改革的基础、面临的主要问题以及影响改革推进的主要因素有很大差异。一些具体的改革措施，如果一刀切，可能不一定适合所有地区。就像支付方式改革，国家提出要改革支付方式，然后列出总额预付、按病种、人头付费等方式，各地方选择哪种方式需要结合当地的实际情况。
另一方面，我国的公立医院改革既没有现成的经验可以照搬，也没有成熟的模式可以模仿，在诸多模式、路径和方法中采用哪种能够更有效的实现改革目标并没有很大把握的当前，需要通过地方试点去探索，实际上这是一种稳妥推进改革的做法。
《21世纪》：地方试点遇到障碍，是不是大家又回头再来呼吁顶层设计的原因？
吴明：我认为，2010年公立医院改革试点的指导意见就是试点的顶层设计。
试点的目的就是探索推进相关改革需要的支持条件和配套政策，为形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础。即使一些改革措施地方推不动，我们也可以分析原因和制约因素，研究推动这些改革需要什么条件、如何创造条件等等，对形成今后的改革路径也是有价值的。
大家呼吁的顶层设计就是下一步如何在全国推进公立医院改革的规划。试点的探索是制定这个顶层设计的基础。试点的核心是“试”，之所以要“试”，就是有些东西拿不准，既然是“试”，就有可能出现“推不动”的情况。正如前面所说，即使推不动也是有价值的。因此，从程序来说应该是先“试”再“顶层设计”，并不是说地方试点遇到障碍，大家回头来呼吁顶层设计。
我们可以将试点的结果在概括、总结、研究的基础上提升到制度、体制、机制建设的层面，以明确下一步推进公立医院改革的重点、模式、路径和方法。同时，通过这个顶层设计可以将已经进行或将要进行的公立医院改革与整个医改的方向、目标和其它方面的改革更具操作性地连接，以保证医改各个领域和各项措施的同步推进和互相促进。此外，通过顶层设计可以加强对公立医院改革的统筹推进力度，减少改革的随意性和缺乏配套协调等问题，以整体推进公立医院改革。
急于求成会违背客观规律
《21世纪》：虽然改革要稳妥推进，但是大家还是希望公立医院改革能够尽快的达到预期目标，这看上去也确实是个很急迫的问题。
吴明：大家希望尽快见到改革成效的愿望和心情是非常能够理解的，但卫生领域的问题是多种因素长期综合作用的结果，几十年积累的问题不可能在短时期内一下子得到解决，而且涉及多部门、多系统，影响因素众多而复杂，一些改革需要一些支撑条件，但目前并不具备。
因此，各项改革的推进，尤其是各部门、各系统和各项改革措施的统筹协调以及创造改革所需要的条件，都需要一定的时间。改革不可能超越历史路径在短时期内出现“天翻地覆”的变革。
因此，公立医院改革应是一个逐步推进的过程。如果要求在短时期内产生明显绩效，恐怕违背了客观规律。在条件不具备的情况下，如果强行实现一些过高的目标，或片面追求一些领域的改革速度，忽视了改革的系统性和协调性，不仅影响改革效果，还会带来新问题。
所以我还是要强调，公立医院改革非常复杂，不能急于求成，应遵循循序渐进原则，稳中求进。而改革的成功推进，需要各部门、各系统的统筹协调。
（统战部摘自21世纪网 2012年3月9日）
