今天上午，我们聆听了李克强总理的《政府工作报告》，在总理的报告中多次提出了医药卫生体制改革，分级就诊，“三医联动”。作为一个来自基层的外科医生，和医院管理者，我想谈谈对分级就诊的看法。作为外科医生。其实我最切身的感受是我们医改的分级就诊还远没有实现。
一、现阶段建立分级诊疗制度存在的困难
1.就医习惯不管大病小病，患者直奔大医院的看病理念根深蒂固。2.基层不强 基层医疗机构还不能满足健康守门人的作用，设施设备不足，不能满足常见病检查、检验。技术水平偏低，造成患者信任度低，难以“取信于患者”。收支两条线，医务人员没有积极性。3.药物品种与大医院不能接轨。4.大医院盲目扩张，大医院发展以规模求效益、求发展的战略，通过以不断扩张，增加床位，吸纳人才来获取更大利润，形成对医务人员和患者的双重虹吸现象，大医生下沉基层不够深入持久。5.还有就是三级医院与基层机构医保报销比例差距不大。
（门诊：对于退休的参保人70岁以下的在社区看病报销90%，在非社区看病报销85%，相差5个百分点，而70岁以上的参保人在社区和非社区看病报销比例都是90%。只有在职人员在社区看病报销90%，非社区看病报销70%。）住院：在一级、二级、三级之间相差2-5个百分点。
二、三医联动是解药——集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的顶层设计是关键
中共十八届五中全会明确了实行医疗、医保、医药联动的改革方向。三医联动，由谁始动？大多数专家认为：医改主要应改医保。医保在“三医联动”中发挥着关键的杠杆作用，对医疗医药资源产生牵一发而动全身的配置功能。
建立医疗服务、医疗保障、医药供给三位合一的管理机构，势在必行。仅仅靠社保部门管理医保，卫生部门管理医疗的分块管理，不能解决分级就诊的难题。福建三明通过组建“三医联动”的强有力组织领导体制，政府将三医职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管，开启了三保合一的有力举措，成立了市医疗保障基金管理中心。采取次均定额预付、单病种付费等举措，使医保基金扭亏为盈。通过“一品两规”、“药品采购院长负责制”等措施，使药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。结余经费用于提高医疗服务价格，医务人员收入大幅提升。我们建议，国务院医改领导小组要强化“三医联动”的组织领导作用，组建统一的国家医保管理机构，为深化医改提供有力的制度保障。
三、以慢病防治为突破口，建立科学有序的分级诊疗制度
据我们调研，在三甲医院门诊中，半数以上病人是慢性病患者，其中又有一部分患者病情稳定，只需开药维持常规治疗。（以福建省厦门市为例，在三甲医院门诊中，80%以上就诊病人为慢性病患者，其中30%患者的病情稳定，在社区医院完全能够完成对其疾病的常规治疗和日常监测。）
以慢病防治为突破口，转变人民群众就医观念，建立科学有序的分级诊疗制度，逐步解决城市大医院“战时状态”和群众“看病难”的这对矛盾。
一是严格落实《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》要求。着力解决城市公立医院“办什么、办在哪、办多少、办多大”的问题，制定慢性病的分级诊疗规范，包括各类医疗机构的诊治范围、程序、标准，细化慢性病目录及临床路径、转诊程序等，明确慢性病在基层首诊，并开通双向转诊的快捷通道。
二是充分发挥医保杠杆作用。做好社区医院和城市大医院慢性病医保用药目录的对接，调整医疗服务分级收费价格，用总额预付、按病种、按服务单元、按患者数量等预付方式取代按项目的后付方式；将临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相互衔接。进一步提高医保对在基层医疗机构就医的报销比例，尤其是对高血压和糖尿病等慢性病患者在社区就医报销比例，引导慢性病病人的合理就诊。
三是着重提高基层医务人员慢病防治能力和水平。在城市大医院设置“全科医学科”，通过大医院派驻全科医生到社区，以及对基层卫生人员轮训、进修培养等多种方式，尽快培养一批对慢性病具有预防和诊治能力的基层医务人员，全面提升社区医院对慢性病医疗服务能力和水平。对慢性病病人的健康档案、就诊转诊情况、疾病评价实行信息化管理，病人的信息实现在上下级医院之间共享与利用，提高卫生服务质量和效率。让慢性病患者放心、安心到社区医院就诊。
四是进一步完善医疗机构人事分配制度。落实公立医院用人自主权，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制，尤其是把多点执业与慢性病分级诊治机制有机衔接。引导大医院医务人员深入基层，并保障社区医务人员的收入水平，调动医务人员服务基层的积极性。
（全国人大代表顾晋在上海团的大会发言 2016年3月5日）
